La désescalade thérapeutique est une notion se référant à différentes pratiques selon les spécialités médicales. Elle vise à réduire les effets toxiques de traitements, pour un résultat égal pour les malades. Elle s’articule à la notion d’obstination déraisonnable dans certains cas, lorsque l’accompagnement palliatif prend le relais du curatif

Désescalade thérapeutique dans différentes spécialités médicales : quels enjeux ?

La désescalade thérapeutique est un terme assez peu usité dans le débat public. Il est pourtant essentiel dans le développement de la médecine, de ses traitements et de leurs effets sur les soigné.e.s. De quoi s’agit-il exactement ? La désescalade thérapeutique représente des pratiques qui s’attachent à diminuer les traitements, leur dimension invasive, leur durée, leurs effets secondaires, en s’assurant d’un résultat identique pour les patients. En d’autres termes, la balance bénéfices/risques est au cœur de la réflexion, la désescalade thérapeutique devant faire bénéficier d’une meilleure qualité de vie les patient.e.s sans que cela ne se traduise par une perte de chance. Cet enjeu de désescalade fait partie intégrante de l’évolution des pratiques à mesure que les données de la médecine par les preuves (Evidence Based Medicine) progressent et sont mises à jour.

Cela se traduit de différentes manières selon les contextes et spécialités médicales. Dans le champ de la réanimation, un des enjeux majeurs et régulièrement abordés par les professionnels est celui de la désescalade antibiotique. En cancérologie, la désescalade se réfère en premier lieu à l’utilisation de traitements moins délétères, plus ciblés, et ne représentant pas de perte de chance pour les patients. En d’autres termes, à résultat égal de survie ou survie sans récidive, un traitement moins lourd représentera une meilleure option pour les patients et devra être privilégiée. 

Dans ce cadre structurant le changement de pratiques et de standard, la désescalade thérapeutique se décline selon des axes plus spécifiques :

• La diminution des effets secondaires : l’émergence de nouvelles techniques thérapeutiques, telles que la chirurgie mini-invasive via la radiologie interventionnelle ou la robotique, la radiothérapie avec diminution de dose/durée/séquences, permet d’obtenir une efficacité similaire avec une toxicité moindre pour le patient.  
• L’individualisation du traitement : avec l’avancée de la recherche (au niveau génomique, au niveau des récepteurs tumoraux, des biomarqueurs, …), la médecine personnalisée prend de l’ampleur, et il devient parfois possible d’identifier les patients à faible risque de progression et/ou de récidive pour lesquels un traitement lourd n’est pas nécessaire.
• Le surdiagnostic et le surtraitement : du fait de l’absence d’évolution de certaines formes de cancer asymptomatiques, tels que certains cancers de la thyroïde et de la prostate, des traitements ne sont pas toujours justifiés. Il s’agit donc, en creux, d’éviter l’escalade et d’être vigilant à privilégier la désescalade.
• La démarche palliative : la désescalade thérapeutique est associée à la lutte contre l’obstination déraisonnable, afin de permettre une fin de vie de meilleure qualité en phase terminale d’un cancer, par exemple. Les études dans ce champ s’attachent fréquemment à examiner le volume de chimiothérapie dans le dernier mois de vie des patients, élément considéré comme délétère et inutile en termes de gain de survie et de qualité de vie. 
• La conciliation médicamenteuse : de nombreux soigné.e.s souffrant de comorbidités, le risque d’interaction médicamenteuse doit mener à considérer le bénéfice/risque d’une désescalade (ou absence d’escalade) thérapeutique. Dans les articles publiés, celle-ci concerne majoritairement les patients âgés, souvent polymédiqués.

Quel que soit l’aspect considéré, la donnée médicale doit s’intégrer dans une discussion avec les patients afin que le partage d’information sur la balance bénéfices/risques et les suites et/ou séquelles potentielles permettent à ces derniers d’émettre un choix éclairé. Selon l’avancée dans la maladie, ainsi que le type de maladie, la discussion sera plus ou moins aisée. Lorsque le curatif n’est plus envisageable et que la fin de vie se profile à plus ou moins court terme, parler de désesacalade thérapeutique peut être un moyen alternatif et complémentaire à une discussion sur la prise en charge palliative.

• Leroy, Boussekey, Georges, Indication, intérêts et limites de la désescalade antibiotique en réanimation. Réanimation 2006(15) :159-167
• Une publication récente a montré qu’une radiothérapie ciblée était aussi efficace qu’une thérapie large dans le cadre de patients atteints d’un carcinome nasopharyngé (Tang et al., Elective upper-neck versus whole-neck irradiation of the uninvolved neck in patients with nasopharyngeal carcinoma: an open-label, non-inferiority, multicentre, randomised phase 3 trial The Lancet Oncology 2022, Feb28 ; https://doi.org/10.1016/S1470-2045(22)00058-4)
• A titre d’exemple dans le cancer colorectal : Fromer et al. Preventing Futile Liver Resection: A Risk-Based Approach to Surgical Selection in Major Hepatectomy for Colorectal Cancer. Ann Surg Oncol 2022 Feb;29(2):905-912.